Jakarta | Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito menyampaikan bahwa jumlah peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang tercatat mencapai 284,72 juta jiwa. Angka tersebut setara dengan 98,14 persen dari total penduduk. Data ini menggambarkan cakupan kepesertaan yang telah menjangkau sebagian besar masyarakat, tetapi jumlah yang tercatat sebagai peserta tidak seluruhnya berada dalam status aktif.
Dari total tersebut, sebanyak 233,22 juta jiwa tercatat sebagai peserta aktif. Jumlah itu setara dengan sekitar 80,39 persen dari total penduduk. Dengan demikian, terdapat selisih angka kepesertaan keseluruhan dan jumlah peserta yang aktif. Perbedaan kedua angka ini menjadi salah satu aspek penting dalam membaca kondisi kepesertaan JKN, karena cakupan terdaftar dan status aktif menunjukkan dua ukuran yang berbeda.
Jika jumlah peserta aktif dikurangkan dari total peserta tercatat, selisihnya sekitar 51,5 juta jiwa, atau dibulatkan menjadi kurang lebih 52 juta peserta. Kelompok dalam selisih tersebut berstatus tidak aktif. Besarnya angka ini menegaskan bahwa jutaan orang yang tercatat dalam kepesertaan JKN tidak masuk dalam kategori aktif berdasarkan data yang disampaikan. Namun, keterangan yang tersedia tidak merinci alasan di balik status tidak aktif itu.
Prihati menyampaikan data tersebut dalam sebuah acara di kantor BPJS Kesehatan, Jakarta Pusat, pada Rabu, 28 Oktober 2026. Angka-angka tersebut memberikan gambaran mengenai perbedaan total peserta terdaftar dan peserta aktif pada saat keterangan disampaikan. Karena sumber informasi tidak menjelaskan penyebab ketidakaktifan, selisih sekitar 52 juta jiwa ini sebaiknya dipahami sebagai perbedaan status kepesertaan, tanpa mengaitkannya dengan faktor tertentu yang belum dinyatakan.
Prihati menjelaskan bahwa arus kas BPJS Kesehatan menghadapi tekanan karena jumlah iuran yang terkumpul dalam satu bulan belum sebanding dengan pembayaran yang harus dikeluarkan. Menurut keterangannya, penerimaan iuran bulanan berada di kisaran Rp14 triliun. Pada periode yang sama, pembayaran dapat mencapai sekitar Rp16 triliun. Perbandingan kedua angka tersebut menunjukkan adanya selisih yang perlu ditutup dalam pengelolaan kas lembaga.
Dengan demikian, terdapat cash flow gap sekitar Rp2 triliun iuran yang masuk dan pembayaran yang dilakukan. Angka itu menggambarkan perbedaan arus penerimaan dan pengeluaran bulanan sebagaimana disampaikan Prihati, bukan berarti seluruh kewajiban pembayaran tertunda. Ia menguraikan bahwa kebutuhan untuk membayar layanan dan kewajiban lainnya dapat lebih besar daripada dana iuran yang terkumpul pada bulan tersebut. Karena itu, selisih pemasukan dan pembayaran menjadi perhatian dalam pembahasan kondisi arus kas BPJS Kesehatan.
Prihati mengaitkan kesenjangan tersebut dengan dua faktor, yakni penyesuaian iuran yang belum dilakukan dan inflasi medis. Dalam penjelasannya, belum adanya penyesuaian iuran berarti besaran iuran belum berubah, sedangkan biaya medis mengalami inflasi. Kedua hal itu ia sebut sebagai latar yang berhubungan dengan jarak penerimaan iuran dan jumlah pembayaran bulanan. Uraian tersebut merupakan penjelasan narasumber mengenai tekanan arus kas, bukan tambahan analisis mengenai penyebab lain atau perkiraan kondisi keuangan selanjutnya.
Angka Rp14 triliun dan Rp16 triliun tersebut memberi gambaran sederhana mengenai skala perbedaan bulanan yang dimaksud. Penerimaan iuran tetap menjadi sumber dana yang penting, tetapi nilainya, menurut Prihati, berada di bawah pembayaran yang dapat mencapai Rp16 triliun. Selisih sekitar Rp2 triliun itulah yang ia gambarkan sebagai cash flow gap. Penjelasan mengenai belum dilakukannya penyesuaian iuran serta inflasi medis membantu menerangkan konteks yang ia sampaikan, tanpa mengubahnya menjadi kesimpulan baru di luar keterangan narasumber.
Prihati menyatakan bahwa BPJS Kesehatan masih mampu membayar kesenjangan arus kas yang dihadapi. Pernyataan tersebut disampaikan dalam konteks tekanan keuangan yang muncul ketika penerimaan dan kebutuhan pembayaran tidak selalu berlangsung pada waktu yang sama. Menurutnya, lembaga masih memiliki cadangan sebesar Rp1,3 triliun, yang dapat menjadi salah satu penopang untuk memenuhi kewajiban pembayaran selama kesenjangan tersebut berlangsung.
Selain cadangan itu, BPJS Kesehatan telah menerima Rp10 triliun pertama dari dana bantuan pemerintah pada 14 Oktober. Dana tersebut sudah diterima, sehingga statusnya berbeda dari bantuan tambahan yang masih dijanjikan. Pembedaan waktu dan status ini penting agar gambaran mengenai dukungan yang tersedia tidak mencampur dana yang telah masuk dengan dana yang baru diharapkan.
Prihati juga menyampaikan bahwa tambahan Rp10 triliun berikutnya dijanjikan pada November. Namun, dana tambahan tersebut belum dinyatakan sebagai dana yang sudah diterima. Dengan demikian, jumlah Rp10 triliun yang telah masuk pada 14 Oktober dan tambahan Rp10 triliun yang dijanjikan pada November perlu dipahami sebagai dua hal yang terpisah. Informasi yang disampaikan tidak mengubah status dana kedua itu menjadi bantuan yang telah tersedia.
Cadangan Rp1,3 triliun dan penerimaan bantuan pertama menjadi unsur yang disebut Prihati ketika menjelaskan kemampuan BPJS Kesehatan menghadapi kesenjangan arus kas. Sementara itu, janji bantuan lanjutan memberikan gambaran tentang dukungan yang diperkirakan menyusul, tetapi tetap perlu dibedakan dari dana yang sudah diterima. Penjelasan ini menunjukkan bahwa penilaian atas kemampuan membayar berkaitan dengan sumber daya yang tersedia saat ini maupun dukungan yang dijanjikan untuk waktu berikutnya.
Karena itu, angka-angka tersebut sebaiknya dibaca sesuai status masing-masing: cadangan Rp1,3 triliun disebut tersedia, Rp10 triliun pertama telah diterima pada 14 Oktober, dan Rp10 triliun berikutnya dijanjikan pada November. Prihati menegaskan bahwa BPJS Kesehatan masih mampu membayar kesenjangan arus kas. Keterangan tersebut memberi konteks tentang posisi pembayaran lembaga, tanpa menyamakan bantuan yang sudah diterima dengan bantuan yang masih dijanjikan.
Menanggapi pembicaraan mengenai pending claim yang ramai di media sosial, Prihati menjelaskan bahwa angka klaim tertunda secara nasional berada di kisaran 4 persen. Menurut keterangannya, nilai tersebut juga tergolong rendah. Karena itu, angka yang beredar perlu dipahami dengan melihat konteks proses administrasi dan pemeriksaan klaim, bukan langsung dianggap sebagai gambaran bahwa seluruh pembayaran rumah sakit sedang terhambat. Prihati menegaskan BPJS Kesehatan memiliki uang untuk membayar klaim. Dengan demikian, penjelasannya tidak mengaitkan pending claim dengan kekurangan dana, melainkan dengan proses verifikasi berkas yang harus dilalui sebelum klaim dapat diselesaikan.
Prihati menerangkan, persoalan klaim tertunda biasanya berkaitan dengan kelengkapan dokumen serta kesesuaian informasi dalam berkas. Pemeriksaan berlangsung melalui proses rumah sakit dan kantor cabang BPJS Kesehatan. Apabila dokumen belum lengkap atau terdapat data yang perlu dicocokkan, klaim dapat memerlukan pemeriksaan lanjutan sebelum pembayaran diproses. Mekanisme ini menjadi bagian dari upaya memastikan bahwa pengajuan memenuhi persyaratan dan informasi pendukungnya sesuai. Oleh sebab itu, pending claim tidak selalu menunjukkan penolakan klaim ataupun ketidakmampuan membayar. Keterangan tersebut menempatkan administrasi dan verifikasi sebagai hal yang perlu dicermati ketika memahami penyebab klaim belum tuntas.
Prihati juga menyampaikan bahwa rumah sakit dengan persentase pending claim di atas 20 persen diminta segera melakukan konsolidasi dengan BPJS Kesehatan. Langkah tersebut memberi ruang bagi kedua pihak untuk menelaah kendala berkas, menyamakan pemahaman atas persyaratan, dan membahas tindak lanjut yang diperlukan. Konsolidasi dapat membantu mengidentifikasi apakah ada dokumen yang belum terpenuhi atau informasi yang perlu diperbaiki dalam proses pemeriksaan. Ambang tersebut menjadi perhatian khusus agar persoalan tidak dibiarkan berlarut-larut. Dalam membaca informasi tentang klaim tertunda, publik perlu membedakan angka nasional yang disebut Prihati dari kondisi masing-masing rumah sakit.
